Accueil / Toute l’actualité / Expertise médicale: la parole au professionnel

Expertise médicale: la parole au professionnel

Parmi les litiges pris en charge par l’association, le secteur des assurances reste dans le peloton de tête. Lorsqu’un consommateur déclare un sinistre à son assureur, très souvent intervient une phase d’expertise. C’est en effet, sur la foi du rapport d’expertise que l’indemnisation de l’assuré va être faite. Pour mieux comprendre cette étape cruciale du processus d’indemnisation, nous sommes allés à la rencontre d’un professionnel de l’expertise médicale le Dr Marchand, chirurgien-dentiste conseil, directeur du Comité Dentaire au sein du groupe MACSF Le Sou Médical (mutuelle d’assurance du corps sanitaire français), Direction du Risque Médical et de la Protection Juridique.

1/ Dr Marchand selon vous quel est le rôle et le contenu de la mission de l’expert?

Un expert est un professionnel de santé qui n’est pas soumis à un statut juridique particulier mais qui a acquis en plus de ses capacités professionnelles, des compétences et une expérience dans le domaine médico-légal via des formations professionnelles spécifiques. Il est soumis au code de déontologie médicale, ce qui garantit son indépendance professionnelle.
De manière générale pour toute expertise (médicale ou non), le rôle de l’expert est d’apporter un ‘éclairage’ technique objectif et impartial sur une situation devenue litigieuse afin de mettre en exergue les éléments et arguments qui faciliteront l’issue du conflit, en voie judiciaire comme amiable.
Le périmètre des missions de l’expert est fixé par une série de questions posées par un assureur (voie amiable) ou par un magistrat (voie judiciaire) : l’expert doit y répondre après qu’il ait pris connaissance des circonstances, des faits, de la situation en résultant, après recueil de manière contradictoire des versions des parties en présence, des doléances du plaignant et des explications du mis en cause (le professionnel de santé lorsqu’il s’agit d’une expertise médicale).

2/ L’expertise est-elle toujours judicieuse/automatique quand on déclare un sinistre?

Au niveau médical, une expertise clinique d’un patient n’est pas systématiquement indispensable pour analyser un dossier et rendre des conclusions techniques probantes.
Ainsi, après examen clinique du patient, l’expert devra rédiger un rapport répondant aux questions de sa mission. Ce rapport devra comporter son analyse médico-légale des actes contestés afin de déterminer s’il existe un manquement (ou non) aux recommandations de bonne pratique ou à l’obligation de moyens, afin d’attribuer et de quantifier les éventuels postes de préjudices à réparer.
Dans un nombre non négligeable de dossiers, un avis technique objectif et fiable sur la conformité de la pratique peut ainsi être émis sans recours à un bilan local par intervention d’un expert. Pour illustrer le propos, si on conteste une extraction, un examen clinique ultérieur n’apportera absolument aucun élément de renseignement en l’absence de la dent déjà extraite. L’expert ne pourra conclure si le soin qui est mis en cause, était indiqué et conforme, qu’après analyse des pièces du dossier comme le fera l’expert conseil de l’assureur.

3/ Comment se déroule une expertise? Quelle est la proportion entre les questions et le véritable examen du patient? Quelle est la part de subjectivité de l’examen?

Une expertise objective (amiable comme judiciaire) respecte le principe fondamental du contradictoire, où les parties s’expriment en exposant leur point de vue et leurs documents à l’expert désigné.
Après convocation des parties, l’expert dirige les opérations (consultation des documents à sa disposition, recueil des doléances et explications) puis réalise ensuite l’examen clinique proprement dit, de manière minutieuse et complète.
Il n’y a pas de véritable proportion entre examen et questions de la mission, chacun de ces éléments nécessitant une étude minutieuse. Un rapport recevable doit reprendre ces points généraux tout en décrivant en plus l’état initial, les actes mis en œuvre, leurs conséquences éventuelles, la situation clinique au jour de l’examen. Puis analyser la conformité de la pratique au plan médico-légal à partir de tous ces éléments, en veillant à ce stade de répondre précisément à toutes les questions plus ciblées qui seraient contenues dans le texte de la mission.
Un expert respectant son rôle est par définition intégralement objectif, aucun ressenti ne peut être admis à ce niveau. L’expert doit être à l’écoute de toutes les parties et rester neutre durant toute l’expertise.
L’expert ne doit pas chercher à satisfaire une attente particulière non exprimée par son mandant, il reste indépendant depuis l’organisation des opérations d’expertise jusqu’à ses conclusions en réponse aux questions de sa mission. Il n’a pas un rôle de transaction ni de proposition d’un compromis après son examen.

Il rédigera son analyse sereinement dans les jours suivant l’examen, toujours de manière neutre parce qu’il doit être factuel : expertiser n’est pas prendre position en faveur d’une partie plutôt qu’une autre, quel que soit son mandant (patient, avocat, assureur, magistrat).
Il s’agit de donner un avis technique argumenté sur un cas particulier, en fonction des données de bonne pratique et des principes médico-légaux en vigueur.

4/ Quelle attitude adopter lorsqu’on est convoqué à une expertise? Doit-on ou non être accompagné de son propre médecin? Le consommateur peut-il être sûr de l’indépendance de l’expert alors même qu’il est mandaté par un professionnel/organisme, et que ce dernier règle les frais d’expertise?

En voie amiable, si une expertise est estimée nécessaire, le patient en est informé afin qu’il donne son accord à cette démarche. Il sera alors convoqué par l’expert missionné et se rendra à son cabinet pour examen, avec toutes les pièces médicales en sa possession.
Le patient peut venir seul ; rappelons qu’un expert est objectif et que sa sollicitation par l’assurance du praticien résulte d’un besoin de renseignements pour une meilleure connaissance des tenants et aboutissants du dossier qui ne peut être conclu sur analyse des seules pièces du dossier médical par un expert conseil de Siège.

Le patient peut choisir de se faire assister (à ses frais dans ce contexte) par un praticien également ; de préférence un praticien rompu à l’expertise. Le nouveau praticien traitant peut l’accompagner mais il est « partie prenante » au titre des interventions qu’il a déjà faites ou fera sur le patient : il ne pourra émettre d’avis sur les actes litigieux ni sur leur éventuelle réparation.

Si le patient bénéficie d’un contrat de protection juridique garantissant ce type de litige, ce sera son assureur qui deviendra l’interlocuteur de l’assurance du praticien mis en cause et qui gérera la réclamation. Il mandatera généralement un praticien chargé de l’assister lors de cette expertise (prise en charge selon les clauses du contrat souscrit). Dans cette configuration, le déroulement de l’expertise sera identique : les deux experts présents assureront le recueil des versions et des doléances puis examen clinique. Ils rédigeront ensuite chacun un rapport à l’attention des assureurs respectifs.
L’expert retenu n’étant pas salarié de l’assurance, il travaille parfois pour diverses autres sociétés, il n’y a pas de lien de subordination entre l’assureur et l’expert.

Si les assureurs (du patient comme du praticien) défendent au mieux les intérêts de leurs souscripteurs et que des divergences d’interprétation ou de valorisation peuvent survenir entre deux rapports d’expertise, au fond une conclusion technique non justifiée, trop décalée en faveur d’une partie, sera pénalisante à terme pour la crédibilité de l’expert ayant rédigé le rapport incohérent. Un expert trop radical (ou subjectif) qui privilégierait un praticien comme un patient d’ailleurs, paradoxalement dessert la société qui l’a missionnée. Le dossier s’éternisera en indemnisation voire aboutira à une nouvelle (contre) expertise.

Un assureur n’a pas intérêt à ce que l’expert module l’évaluation d’un dommage en faveur de son assuré (en minoration comme en exagération), tant pour une défense efficace des intérêts de son client, que pour la maîtrise de ses frais généraux et du coût du dossier à terme.

5/ Le rapport d’expertise n’est pas toujours communiqué au patient : est-ce normal? Comment contester une expertise? Est-il toujours judicieux de le faire?

Si le patient n’est pas assisté par son propre expert, la MACSF lui communique toujours le rapport amiable réalisé, ne serait-ce que pour conforter la proposition émise en indemnisation ou exonération. Si le patient est assisté par un expert à titre individuel ou via son assureur protection juridique, il pourra recevoir l’exemplaire du rapport rédigé par son représentant, selon les procédures internes de celui-ci.
Un rapport d’expertise judicaire sera communiqué par l’expert judicaire à l’ensemble des parties.
Contester valablement une expertise impose de solides connaissances médicales et juridiques, il faut maîtriser les connaissances de professionnels de la santé et du droit. En cas d’échec de transaction, un patient peut choisir d’engager un recours en voie judiciaire qui entraînera une nouvelle procédure d’expertise assez longue ; sachant que si le rapport amiable est objectif et bien étayé au plan des argumentaires cliniques et médico- légaux, l’expert judiciaire ne devrait pas avoir pas de motif à s’en éloigner pour ses propres conclusions.
Il faut insister sur le fait qu’une compagnie d’assurance de praticien n’a pas de mobile à vouloir minorer les éventuels manquements recensés et leur indemnisation. Ne pas proposer d’emblée ce qui parait adapté après une expertise objective (sur pièces ou après examen) est contre-productif. Après envoi d’une proposition d’indemnisation par la société d’assurances, un patient désirant obtenir des explications complémentaires peut évidemment contacter cette société pour échanger sur ces points.

6/ Où trouver un expert si l’on souhaite contester l’expertise réalisée à la demande de l’assureur? Quel est le coût d’une expertise?

En propos liminaire, si un patient est encore dubitatif sur l’indépendance d’un expert, il est préférable qu’il demande d’emblée la présence d’un expert personnel pour l’assister plutôt que contester ensuite un rapport censé conclure après des analyses techniques impartiales.
Lorsqu’un patient décide de contacter directement un expert :
– Il n’existe pas d‘annuaire recensant tous les praticiens experts, qui peuvent figurer sur diverses références (associations diverses, compagnies et syndicats d’experts, conseil de l’ordre, sites internet, pages jaunes, etc.). Les experts judiciaires sont inscrits sur une liste, consultable auprès du tribunal dont ils dépendent : liste nationale par spécialité dressée par la Cour de cassation et listes locales par Cour d’appel tant au pénal qu’au civil.
– Les honoraires d’une expertise varient en fonction de sa nature, de sa complexité, des paramètres cliniques, du temps nécessaire à l’expertise, à la recherche de données bibliographiques et à l’élaboration du rapport, en ajoutant des critères supplémentaires tels que la qualification de l’expert, sa spécialité, sa disponibilité, etc.
Il est donc difficile d’établir un coût moyen.
Lorsqu’un patient souhaite être assisté sans bénéficier d’une prise en charge partielle ou totale des honoraires de son propre expert, notamment par l’intermédiaire d’un contrat de protection juridique qui garantit ce type de prestation (c’est alors l’assureur en protection juridique qui gère l’ensemble de la procédure et qui décide ou non de la nécessité d’une expertise), il faut demander un devis préalable estimatif à l’expert contacté.

7/ Quelle est la différence entre l’expertise mandatée par l’assureur et l’expertise judiciaire?

Aucune sur le but de l’expertise et le rôle des experts : les experts mandatés doivent répondre aux questions de la mission afin de décrire les manquements éventuels ainsi que les retentissements en résultant via l’attribution ou non, de postes de préjudices, quantifiés. La différence est essentiellement sur les modalités d’organisation et de conclusion (par jugement en voie judicaire) cf glossaire.

Glossaire :

Expertise amiable

Mandatée si besoin par l’assureur d’un professionnel de santé ou d’un patient. Elle permet d’éviter un passage potentiel en voie judicaire afin de gagner du temps dans la clôture du litige en apportant les données pratiques cliniques non interprétables sur pièces. Le contenu des questions de la mission est élaboré par l’expert conseil de l’assureur en fonction des renseignements recherchés. Elle permet une transaction amiable assez rapide sur la base des conclusions du rapport.

 

Expertise judiciaire

Elle est mise en place soit directement, soit après échec d’une tentative de solution amiable lorsque les positions des parties sont trop éloignées pour un accord.
Cadre légal très rigoureux, où l’expert judiciaire nommé par un magistrat, est le responsable de la procédure d’expertise et fixe les convocations à son accedit (l’accedit est la réunion contradictoire entre les experts et les parties). Il doit répondre aux questions d’une mission judiciaire. Chaque partie sera généralement représentée à l’accedit par un expert assistant et/ou un avocat.
Les délais sont parfois assez longs (toujours supérieurs à ceux d’une voie amiable) : formalisme de toutes les étapes (constitution du dossier, examen d’expertise, plaidoiries, etc.) ; examen d’expertise pour émission d’un pré rapport par l’expert judiciaire qui rédigera ensuite son rapport définitif après que les parties aient pu exprimer leurs accords - désaccords potentiels (dires), possibilité de transaction sur ces bases ou passage au fond devant le magistrat qui rendra ultérieurement son jugement quant aux conditions d’indemnisation qui seraient retenues. Possibilité de demander une contre-expertise ou un complément d’expertise, voire faire appel du jugement avec une nouvelle procédure, en cas de contestation persistante du rapport par une partie.