Fiche Conseil

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Fiche : 131

L’assurance complémentaire santé

Une assurance complémentaire santé est un contrat qui a pour objet de prendre en charge tout ou partie des dépenses de santé concernant la maladie, l'accident et la maternité, non couvertes par la Sécurité sociale.



Vous pouvez souscrire ce contrat soit à titre individuel en vous adressant directement à un assureur, une banque ou une mutuelle, soit en adhérant à un contrat groupe par l'intermédiaire de votre employeur ou une association professionnelle. Selon les cas, l'adhésion à un contrat de groupe peut revêtir un caractère obligatoire ou facultatif.

Focus sur la mutuelle d’entreprise

À partir du 1er janvier 2016, une couverture complémentaire santé collective (mutuelle d’entreprise) doit être proposée par l’employeur à tous les salariés, n’en disposant pas déjà, en complément des garanties de base d’assurance maladie de la Sécurité sociale.

Ainsi, l’employeur doit souscrire, d’ici cette date, un contrat auprès d’un organisme assureur de son choix, après mise en concurrence, et en assurer le suivi.

Le contrat doit remplir les conditions suivantes (référence : service-public.fr) :

  • la participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le salarié en payant le reste)
  • le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum)
  • la couverture est prévue pour l’ensemble des salariés et leurs ayants droit, ou pour une ou plusieurs catégories d’entre eux (définies à partir de critères objectifs, généraux et impersonnels)
  • le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans certains cas, mentionnés ci-dessous.

Le panier de soins minimal concerne les garanties suivantes :

  • intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie sous réserve de certaines exceptions
  • totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation
  • frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
  • frais d’optique forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple.

Tout salarié peut refuser une mutuelle santé obligatoire si ses motivations figurent parmi les dispenses prévues par la loi (article R242-1-6 et R242-1-2 dernier alinéa du Code de la Sécurité sociale et arrêté du 26 mars 2012), à savoir :

  • Des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties
  • Des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs
  • Des salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduiraient à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute
  • Des salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé .La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide
  • Des salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel
  • Des salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, à condition de le justifier chaque année.


Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.

La souscription du contrat (sauf assurance de groupe obligatoire)

Vous pouvez choisir de souscrire votre assurance santé auprès d’une société d’assurance, de votre banque, d’une mutuelle d’assurance ou encore auprès d’un courtier.
Dans le cas où votre contrat est conclu directement dans les locaux de l’assureur, votre contrat peut prendre effet le jour même à partir de 0h00, mais vous pouvez également différer la date de prise d’effet des garanties (par exemple au 1er janvier de l’année suivante).
En revanche, si vous souscrivez votre contrat en ligne, vous n’êtes définitivement engagé qu’à l’issue du délai de rétractation de 14 jours à compter de la signature du contrat (article L221-18 du code de la consommation).
De même, si vous êtes démarché par téléphone, seule votre signature vous engage définitivement, y compris votre signature électronique (article L221-16 du code de la consommation).

Lors d’un démarchage à domicile, le consommateur bénéficie également d’un délai de rétractation de 14 jours. Si votre contrat est régi par le code des assurances, vous pourrez recopier et envoyer en lettre recommandée avec AR, le modèle de lettre mentionnant les dispositions de l’article L112-9 du code des assurances, figurant dans les conditions générales du contrat. En revanche, si votre contrat a été souscrit auprès d’une mutuelle soumise aux règles du code de la mutualité, votre contrat comprendra un formulaire détachable de rétractation (article L221-5 et L221-8 du code de la consommation) qu’il vous suffira d’envoyer en courrier recommandé avec accusé de réception.

Le niveau des garanties :

Les garanties de remboursement des frais de soins et de biens médicaux varient selon les contrats proposés par les assureurs. Elles vont de la prise en charge du seul ticket modérateur, au remboursement total ou partiel des frais laissés à la charge de l'assuré auxquels peuvent également s'ajouter des garanties et prestations complémentaires, comme la prise en charge d'actes de soins ou de prévention non pris en charge par le régime obligatoire comme l’ostéopathie ou l’acupuncture, mais aussi les frais en cures thermales, un forfait obsèques.

Généralement, la mutuelle ou l’assureur va vous proposer différents niveaux de couverture de vos frais de soins :

  • Une couverture de base qui garantit le remboursement du ticket modérateur, c'est-à-dire la part de frais laissée à la charge de l'assuré sur la base du tarif de convention du régime obligatoire. Ainsi sont remboursés les honoraires des médecins et les soins ne dépassant pas le tarif de convention de la Sécurité sociale.
  • Une couverture plus étendue, qui va au-delà des dépenses courantes. Elle offre, également, de meilleures prestations en cas d'hospitalisation
  • Une formule plus complète qui garantit tout ou partie des dépassements d'honoraires (150 %, 200 %, voire au-delà du tarif de convention du régime obligatoire), mais sans excéder le montant des frais réels justifiés par l'assuré. Elle offre également une meilleure prise en charge des cures et des appareils acoustiques, des prothèses dentaires, des lunettes, lentilles de contact…


Bon à savoir : Les prestations sont généralement exprimées en pourcentage, non pas des frais supportés par le patient, mais du tarif conventionnel (TC) fixé par la Sécurité sociale.

Exemples de tarifs pour un malade respectant le parcours de soins, et consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2), dont le tarif est de 50 euros.

100 % TC, signifie que l'assurance complémentaire santé rembourse jusqu'à 100 % du tarif conventionnel (TC) de la Sécurité sociale, le tarif conventionnel étant de 22 €. Dans ce cas, la complémentaire santé prend en charge : 22 € – 15,4 € (somme remboursée par la Sécurité sociale, correspondant à 70 % du tarif conventionnel) – 1 € (part forfaitaire non remboursée), soit 5,6 € (somme remboursée par la complémentaire santé).
Il sera remboursé au total : 15,4 € par la Sécurité sociale + 5,6 € par l'assurance complémentaire santé, soit 21 €. La somme restant à charge du patient sera de 29 €.


200 % TC, signifie que l'assurance complémentaire santé rembourse jusqu'à 2 fois le tarif conventionnel de la Sécurité sociale, c'est-à-dire 44 € (2X 22 €). Dans ce cas, la complémentaire santé prend en charge : 44 € - 15,4 € (somme remboursée par la Sécurité sociale) – 1 € (part forfaitaire non remboursée), soit 27,6 €.
Il sera remboursé au total : 15,4 € par la Sécurité sociale + 27,6 € par l'assurance complémentaire santé, soit 43 €. La somme restant à charge du patient sera de 7 €.


© exemples tirés de service-public.fr

Les délais de carence

Il s'agit d'une période, décomptée à partir de la souscription et variable selon les contrats (de quelques jours à 12 mois), pendant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge par l'assureur. Pendant ce délai, la personne assurée ne pourra pas bénéficier des remboursements pour les prestations concernées. Dans un même contrat, ces délais peuvent être différents en fonction de la nature de la maladie ou des actes médicaux. Par exemple, en cas de grossesse, un délai de carence de 6 à 12 mois peut être appliqué en cas de remboursement dentaire ou optique.

Le coût de l’assurance

Les tarifs proposés par les assureurs dépendent à la fois, de l'âge, des garanties souscrites et de l'état de santé de l'assuré. L'assureur ne peut ni réduire les garanties, ni majorer le tarif en cours d’année. Cependant, il peut procéder annuellement à un ajustement des garanties et des cotisations, via l’envoi d’un avis d’échéance, en fonction d'un indice prix de la journée d'hospitalisation, indice composite…), ou en cas de changement de tranche d'âge lorsque le contrat le prévoit.

Bon à savoir : depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la couverture Maladie Universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière depuis plus de trois mois, et qui n'est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d'assurance maladie, de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses de santé : la CMU de base. Cette même loi permet également, sous conditions de ressources, de bénéficier gratuitement d'une couverture maladie complémentaire : la CMU complémentaire, qui permet d’obtenir une prise en charge à 100 % des dépenses de santé, sans avoir à faire l'avance des frais.

Les personnes dépassant les seuils de ressources donnant droit à la CMU-C peuvent aussi bénéficier d’une aide à l’acquisition d’une assurance complémentaire santé : le chèque santé, qui permet de financer 50 % de la complémentaire santé.

Pour plus d’information sur les conditions d’attribution du chèque santé, rendez-vous ici

La résiliation du contrat

Par l’assuré

Pour les contrats individuels ou collectifs à adhésion facultative (hors mutuelle d’entreprise), le contrat d’assurance est d’une durée d’un an, renouvelable par tacite reconduction. Sa résiliation à l’échéance annuelle est prévue par l’article L113-12 du code des assurances et L221-10-1du code de la mutualité. En vertu de ces textes, la résiliation ne peut intervenir qu’après le délai d’un an, moyennant le respect du délai de préavis de 2 mois au maximum à compter de la date anniversaire du contrat ou de la date d’échéance mentionnée dans les conditions générales de vente.

Réciproquement, ce droit appartient dans les mêmes conditions à l’assureur qui est, lui aussi, tenu de respecter le préavis.

Pour les contrats individuels uniquement, l’assuré peut aussi résilier son contrat en se fondant sur le dispositif de la loi châtel codifié aux articles L113-15-1 du code des assurances ou L221-10-1 du code de la mutualité. Ainsi, l’assureur doit expressément informer l’assuré, lors de l’envoi de l’avis d’échéance, qu’il dispose d’une faculté de dénonciation.

A titre d’illustration, lorsque l’échéance du contrat a lieu le 31 décembre :

  • Si l’assureur envoie cet avis d’échéance avant le 16 octobre minuit, l’assuré peut résilier son contrat, au plus tard, le 31 octobre
  • Si l’assureur envoie l’avis d’échéance après le 16 octobre (c'est-à-dire moins de 15 jours avant l’expiration du délai de résiliation), voire après le 31 octobre, l’assuré dispose d’un délai de 20 jours (à compter de la date d’envoi effective de l’avis) pour procéder à la résiliation.
  • Si l’assureur n’envoie pas l’avis d’échéance ou ne fait pas figurer l’information relative à la possibilité de résiliation, l’assuré peut dénoncer le contrat à tout moment par lettre recommandée.

Par l’assureur

Votre contrat peut également être résilié pour non-paiement (article L113-3 du code des assurances).
En effet, à défaut de paiement de la prime ou de la fraction de prime dans les 10 jours de l’échéance, l’assureur vous informe par lettre recommandée que vous disposez d’un délai de 30 jours pour régulariser l’impayé. Passé ce délai, votre contrat est suspendu : en cas de maladie ou accident vous ne serez donc pas indemnisé.

Si vous ne régularisez pas votre impayé dans les 40 jours, votre contrat est définitivement résilié. Cependant, vous restez tenu de régler les primes dues jusqu’à l’échéance principale.
A l’inverse, si vous régularisez votre situation, le contrat reprend ses effets pour l'avenir, à midi le lendemain du jour où ont été payés les primes à l'assureur.


Notre conseil : Généralement, l’adhésion à un contrat groupe permet d’obtenir une couverture plus large en terme de garanties, voir un prix plus attractif. Mais attention, cela n’est pas toujours le cas. N’hésitez donc pas à faire jouer la concurrence, si votre contrat est facultatif.



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