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La médiation en matière d’assurance

Le consommateur souscrit une complémentaire santé individuelle auprès d’une assurance. Quelques mois plus tard, sa situation professionnelle change car il exerce désormais auprès d’un employeur qui met à la disposition de ses salariés une complémentaire santé à caractère obligatoire.
Le consommateur résilie donc son contrat d’assurance santé souscrit auprès de son assurance mais celle-ci s’y refuse au motif que la résiliation doit être effectuée à chaque échéance principale sous réserve du respect du préavis de deux mois.
Elle exige donc le paiement de ses cotisations jusqu’à la prochaine échéance principale et l’invite à renouveler sa demande de résiliation.

Le consommateur doit-il continuer à payer les cotisations des deux complémentaires santé ?

Rappel de la législation

L’article L113-16 du code des assurances dispose que : « En cas de survenance d’un des événements suivants : changement de domicile ; changement de situation matrimoniale ; changement de régime matrimonial ; changement de profession ; retraite professionnelle ou cessation définitive d’activité professionnelle, le contrat d’assurance peut être résilié par chacune des parties lorsqu’il a pour objet la garantie de risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle. La résiliation du contrat ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l’événement. La résiliation prend effet un mois après que l’autre partie au contrat en a reçu notification ».

Pour les mutuelles, c’est le code de la mutualité (article L221-17) qui prévoit une disposition similaire. L’assuré peut donc, sur ce fondement, obtenir la résiliation de son contrat d’assurance individuelle. Toutefois, ces dispositions ne sont pas applicables si la complémentaire santé disponible chez l’employeur est facultative.

Les étapes de la médiation

Le consommateur doit donc adresser un courrier, de préférence, en recommandé AR au service réclamation, clients ou consommateurs de son assureur (les coordonnées figurent dans les conditions générales du contrat) en expliquant les faits.

Si après la saisine du service consommateurs, le désaccord persiste, le consommateur peut alors s’adresser au médiateur.
En effet, les sociétés d’assurance et les mutuelles ont institué un système de médiation qui permet de traiter en dernier recours les réclamations internes de leurs assurés. Le médiateur est une personnalité extérieur de l’assurance, qui a été désigné en commun par sa famille professionnelle (GEMA, FFSA), sauf pour l’assureur Groupama qui a désigné son propre médiateur
Une copie complète du dossier devra être jointe au courrier.

Si l’assureur est une société d’assurance, le médiateur compétent est celui de la Fédération française des sociétés d’assurance :


Médiateur du FFSA
26 boulevard Haussman
75311 paris cedex 09

Si l’assureur est une mutuelle régie par le code de la mutualité, c’est le médiateur du Groupement des entreprises mutuelles d’assurances :


Médiateur du GEMA
9 rue de Saint Petersbourg
75008 Paris

La saisine des médiateurs est gratuite. Ils s’engagent à répondre à la réclamation dans un délai de 3 mois (FFSA) ou 6 mois (GEMA)

En général, l’avis du médiateur ne lie pas les parties (sauf pour le GEMA). L’assureur n’est donc pas tenu de suivre l’avis rendu.
Enfin le recours à la médiation ne prive pas le consommateur d’un recours judiciaire, d’autant que la saisine du médiateur suspend la prescription qui est de 2 ans en matière d’assurance (article L114-2 du code des assurances)

Notre conseil pour prévenir ce litige

Certaines assurances prévoient les modalités de résiliation liées au changement professionnel, dans ce cas, il vous suffit de vous reporter aux conditions générales.
N’oubliez pas d’envoyer votre demande de résiliation dans les 3 mois de sa nouvelle embauche. Cette résiliation sera effective un mois après la réception de la lettre de résiliation par l’assureur. Ce dernier devra restituer les primes correspondant à la période pendant laquelle le risque n’a pas couru.