Une assurance complémentaire santé est un contrat qui a pour objet de prendre en charge tout ou partie des dépenses de santé concernant la maladie, l’accident et la maternité, non couvertes par la Sécurité sociale.

 

Vous pouvez souscrire ce contrat soit à titre individuel en vous adressant directement à un assureur, une banque ou une institution de prévoyance, soit en adhérant à un contrat groupe par l’intermédiaire de votre employeur ou une association professionnelle. Selon les cas, l’adhésion à un contrat de groupe peut revêtir un caractère obligatoire ou facultatif.

 

La mutuelle d’entreprise

Une couverture complémentaire santé collective (mutuelle d’entreprise) est obligatoirement proposée par l’employeur à tous les salariés, n’en disposant pas déjà, en complément des garanties de base d’assurance maladie de la Sécurité sociale.

Ainsi, l’employeur souscrit un contrat auprès d’un organisme assureur de son choix, après mise en concurrence, et en assurer le suivi.

 

Le contrat doit remplir les conditions suivantes (sources : service-public.fr) :

• la participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le salarié en payant le reste)
• le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum)
• la couverture est prévue pour l’ensemble des salariés (et à titre facultatif pour leurs ayants droit,
• le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans certains cas, mentionnés ci-dessous.

 

Le panier de soins minimal concerne les garanties suivantes :

• intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie sous réserve de certaines exceptions
• totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation
• frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
• frais d’optique forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple.

 

Tout salarié peut refuser une mutuelle santé obligatoire si ses motivations figurent parmi les dispenses prévues par la loi (article R242-1-6 et R242-1-2 dernier alinéa du Code de la Sécurité sociale et arrêté du 26 mars 2012), à savoir :

• Des salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties
• Des salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs
• Des salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduiraient à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute
• Des salariés bénéficiaires d’une couverture complémentaire ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé .La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide
• Des salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel
• Des salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, à condition de le justifier chaque année.

 

Dans tous les cas, l’employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix.

 

La souscription du contrat (sauf assurance de groupe obligatoire)

Vous pouvez choisir de souscrire votre assurance santé auprès d’une société d’assurance, une mutuelle d’assurance ou encore une institution de prévoyance.

Dans le cas où votre contrat est conclu directement dans les locaux de l’assureur, votre contrat peut prendre effet le jour même à partir de 0h00, mais vous pouvez également différer la date de prise d’effet des garanties (par exemple au 1er janvier de l’année suivante).
En revanche, si vous souscrivez votre contrat en ligne, vous n’êtes définitivement engagé qu’à l’issue du délai de rétractation de 14 jours à compter de la signature du contrat (article L221-18 du code de la consommation).

Lors d’un démarchage à domicile, le consommateur bénéficie également d’un délai de rétractation de 14 jours. Si votre contrat est régi par le code des assurances, vous pourrez recopier et envoyer en lettre recommandée avec AR, le modèle de lettre mentionnant les dispositions de l’article L112-9 du code des assurances, figurant dans les conditions générales du contrat. En revanche, si votre contrat a été souscrit auprès d’une mutuelle soumise aux règles du code de la mutualité, votre contrat comprendra un formulaire détachable de rétractation qu’il vous suffira d’envoyer en courrier recommandé avec accusé de réception.

 

Le démarchage téléphonique

Si vous êtes démarché par téléphone en vue de souscrire un contrat de mutuelle santé, la réglementation prévoit désormais que le démarcheur s’identifie sans ambiguïté et annonce le caractère commercial de son appel. En outre il doit vous donner certaines informations sur :

– les garanties et exclusions du contrat proposé

– le montant de la prime et la durée du contrat

– les modalités de conclusion du contrat

– l’existence ou l’absence du délai de rétractation.

 

Si vous êtes intéressée par le contrat proposé, sachez que le commercial doit attendre au moins 24h avant de vous rappeler.

Par ailleurs, le consentement ne peut plus être donné oralement : l’accord doit être formalisé par un comportement actif de la personne démarchée (renvoi d’un projet de contrat signé, réponse par courrier électronique faisant apparaître sans ambiguïté son consentement…).

 

Le niveau des garanties

Les garanties de remboursement des frais de soins et de biens médicaux varient selon les contrats proposés par les assureurs. Elles vont de la prise en charge du seul ticket modérateur, au remboursement total ou partiel des frais laissés à la charge de l’assuré auxquels peuvent également s’ajouter des garanties et prestations complémentaires, comme la prise en charge d’actes de soins ou de prévention non pris en charge par le régime obligatoire comme l’ostéopathie ou l’acupuncture, mais aussi les frais en cures thermales, un forfait obsèques.

 

Généralement, la mutuelle ou l’assureur va vous proposer différents niveaux de couverture de vos frais de soins :

• Une couverture de basequi garantit le remboursement du ticket modérateur, c’est-à-dire la part de frais laissée à la charge de l’assuré sur la base du tarif de convention du régime obligatoire. Ainsi sont remboursés les honoraires des médecins et les soins ne dépassant pas le tarif de convention de la Sécurité sociale.
• Une couverture plus étendue, qui va au-delà des dépenses courantes. Elle offre, également, de meilleures prestations en cas d’hospitalisation
• Une formule plus complètequi garantit tout ou partie des dépassements d’honoraires (150 %, 200 %, voire au-delà du tarif de convention du régime obligatoire), mais sans excéder le montant des frais réels justifiés par l’assuré. Elle offre également une meilleure prise en charge des cures et des appareils acoustiques, des prothèses dentaires, des lunettes, lentilles de contact…

 

Bon à savoir : Les prestations sont généralement exprimées en pourcentage, non pas des frais supportés par le patient, mais du tarif conventionnel (TC) fixé par la Sécurité sociale.

Exemples de tarifs pour un malade respectant le parcours de soins, et consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2), dont le tarif est de 50 euros.

100 % TC, signifie que l’assurance complémentaire santé rembourse jusqu’à 100 % du tarif conventionnel (TC) de la Sécurité sociale, le tarif conventionnel étant de 22 €. Dans ce cas, la complémentaire santé prend en charge : 22 € – 15,4 € (somme remboursée par la Sécurité sociale, correspondant à 70 % du tarif conventionnel) – 1 € (part forfaitaire non remboursée), soit 5,6 € (somme remboursée par la complémentaire santé).
Il sera remboursé au total : 15,4 € par la Sécurité sociale + 5,6 € par l’assurance complémentaire santé, soit 21 €. La somme restant à charge du patient sera de 29 €.

200 % TC, signifie que l’assurance complémentaire santé rembourse jusqu’à 2 fois le tarif conventionnel de la Sécurité sociale, c’est-à-dire 44 € (2X 22 €). Dans ce cas, la complémentaire santé prend en charge : 44 € – 15,4 € (somme remboursée par la Sécurité sociale) – 1 € (part forfaitaire non remboursée), soit 27,6 €.
Il sera remboursé au total : 15,4 € par la Sécurité sociale + 27,6 € par l’assurance complémentaire santé, soit 43 €. La somme restant à charge du patient sera de 7 €.

© exemples tirés de service-public.fr

 

Les délais de carence

Il s’agit d’une période, décomptée à partir de la souscription et variable selon les contrats (de quelques jours à 12 mois), pendant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge par l’assureur. Pendant ce délai, la personne assurée ne pourra pas bénéficier des remboursements pour les prestations concernées. Dans un même contrat, ces délais peuvent être différents en fonction de la nature de la maladie ou des actes médicaux. Par exemple, en cas de grossesse, un délai de carence de 6 à 12 mois peut être appliqué en cas de remboursement dentaire ou optique.

 

Le coût de l’assurance

Les tarifs proposés par les assureurs dépendent à la fois, de l’âge, des garanties souscrites et de l’état de santé de l’assuré. L’assureur ne peut ni réduire les garanties, ni majorer le tarif en cours d’année. Cependant, il peut procéder annuellement à un ajustement des garanties et des cotisations, via l’envoi d’un avis d’échéance, en fonction d’un indice prix de la journée d’hospitalisation, indice composite…), ou en cas de changement de tranche d’âge lorsque le contrat le prévoit.

 

Bon à savoir : La Protection maladie universelle (PUMA), permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière depuis plus de trois mois, et qui n’est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d’assurance maladie, de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses de santé.

La PUMA permet d’être remboursé de la part obligatoire des frais de santé (y compris à l’hôpital).
Concrètement, vous payez directement vos dépenses de santé (consultations médicales, médicaments, examens médicaux …). L’assurance maladie vous rembourse la part obligatoire, également appelée « part sécurité sociale ».

Avec la Complémentaire santé solidaire, les dépenses de santé sont prises en charge par les organismes d’assurance maladie et l’organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire choisi par l’assuré. A condition que la carte vitale soit à jour, le parcours de soins respecté et le professionnel de santé issu du secteur conventionné, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ne règlent rien.

Pour faire la demande, vous pouvez remplir le formulaire et l’envoyer à votre caisse d’assurance maladie ou vous connecter directement sur votre compte Ameli

 

Focus sur l’offre 100% santé

L’offre 100% santé ou dispositif 0 reste à charge a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins dans le domaine de l’optique, du dentaire et de l’audioprothèse pour les titulaires d’un contrat de complémentaire santé responsable ou solidaire.

Désormais, le professionnel doit obligatoirement proposé à l’assuré un devis contenant l’offre 100% santé. C’est un devis avec un équipement (lunette, appareil auditif…) dont les tarifs sont plafonnés. L’équipement est ainsi intégralement remboursé par la sécurité sociale et votre complémentaire santé.

A noter que vous êtes libre de choisir une offre hors du 100% santé. Les tarifs sont alors libres et votre reste à charge dépendra des garanties de votre contrat de mutuelle santé.

 

La résiliation du contrat

Le contrat de mutuelle santé peut être résilié par l’assuré ou par l’assureur.

Pour connaître le détail des conditions de résiliation du contrat de mutuelle santé, n’hésitez pas à consulter les conditions générales de votre contrat et à lire notre fiche sur la résiliation du contrat d’assurance ici